Yo, __________
(Nombre del contacto principal del hogar)
doy mi permiso para,
Acemirey Pautt
Para que me dé su servicio como agente o corredor de seguros médicos para mí y para todo mi hogar, si es aplicable, a efectos de inscripción en un Plan de Salud Calificado ofrecido en cualquier Mercado de Seguros Médicos (federal o estatal), así como en programas de asistencia gubernamental y/u otros planes de seguros médicos sin fines de lucro.
Al dar mi consentimiento a este acuerdo, autorizo al Agente mencionado anteriormente a ver y utilizar la información confidencial proporcionada por mí, por escrito, electrónicamente o por teléfono, solo para fines de uno o más de los siguientes:
Entiendo que el Agente no utilizará ni compartirá mi información de identificación personal (PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente. El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar, almacenar y utilizar mi PII para los fines indicados anteriormente.
Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción y elegibilidad será verdadera. Entiendo que no tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente más allá de lo requerido en la solicitud para fines de elegibilidad e inscripción.
Entiendo que mi consentimiento permanece vigente hasta que lo revoque, y puedo revocar o modificar mi consentimiento en cualquier momento, presentando una solicitud por escrito al agente/corredor/agencia. Al recibir la solicitud por escrito, este consentimiento quedará inmediatamente invalidado.
Presiona "Descargar Documento" para obtener el archivo PDF con tu consentimiento y la firma digital. Puedes adjuntarlo y enviarlo por correo o guardarlo para tus registros.